大家都说“医改是世界性难题”、“公立医院改革是难中之难”，有些地方和有的同志甚至对此望而却步。其实，越是困难的问题越是最关键、最重要的问题，越需要知难而进、迎难而上。加快公立医院改革，是解决“看病难、看病贵”问题的关键，也是人民群众的迫切要求。如果这项改革不能全面启动、加快推进，势必影响医改的整体效果。当前，公立医院改革已经进入“深水区”，情况更为复杂，任务更为艰巨，难度也会更大，我们必须义无反顾、勇往直前，按照党的十八届三中全会《决定》的要求，将这项事关民生的重大改革不断引向深入。

公立医院改革的基本目标

公立医院改革涉及各方面利益关系的调整，改革的目标主要集中在以下三个方面。

建机制——破除公立医院的创收机制，建立符合公益性质要求的经费保障机制和薪酬分配制度。多年来，公立医院依靠服务收费发放医务人员工资和维护日常运行，诱发了过度医疗和医药费用上涨，加重了患者负担，也淡化了公立医院的公益性质，使医务人员与群众存在利益冲突。今后的改革，应当在机制上切断医务人员收入与服务收费之间的利益联系，化解医患之间的利益矛盾，使医务人员摆脱创收的束缚，专心致力于钻研医术、改善服务。否则，即使取消“以药补医”，也可能出现“以医补医”。同时，要建立医务人员绩效考核机制，破除实际存在的平均主义倾向，实行以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，鼓励多劳多得、优劳优得。考核的重点是服务质量、服务数量和群众满意度，不与服务收入挂钩。

改体制——按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，满足群众医疗服务需求。目前的公立医疗管理体制存在三大缺陷：一是城市医院与农村医疗机构分割，缺乏有机的联系，导致城市医生下不了乡、农村医生进不了城；二是医院与社区卫生机构分离，既不能双向转诊，也缺乏定向交流，导致社区卫生机构缺乏高素质人才，难以发挥应有作用；三是医院管理分散，分别隶属于各级政府、有关部门或学校、院所等，政府对公立医疗资源不能统筹调配和使用。上述问题不仅造成公立医疗资源的碎片化，形不成合力，而且使优秀医疗人才越来越向城市医院特别是大型医院集中，导致城乡之间、医院与社区卫生机构之间的医疗服务能力差距越来越大。近年来，尽管各级政府投入大量财力加强基层医疗机构建设，但由于优秀医疗人才严重不足，强基层的目标也难以实现。改革公立医疗管理体制的方向，是按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，构建医院与基层医疗机构紧密合作、资源共享、人才交流、互利共赢的医疗服务联合体，在医务人员隶属关系不变、福利待遇不变的前提下，建立医院医生定期到基层服务、基层医务人员定期到医院培训进修的制度，尽快提高基层的服务水平。只有这样，才能实现基层首诊和分级医疗。

调结构——根据公立医院的职能定位调整服务结构。公立医院的主要职能是为人民群众提供公平享有的基本医药服务。现在的情况是，很多公立医院热衷于患者自费的特需服务，影响医药服务的公平性。政府应当严格限制并逐步降低公立医院提供自费服务的比例，对其实行独立核算，不得享受国家对非营利性医院的政策。

落实公立医院改革中的政府责任

公立医院是政府为人民群众提供公共服务的重要窗口，政府肩负着办医、管医和推进改革的责任。对于这个问题，应当避免两种倾向。一种是要求政府承担无限责任，甚至希望实现全民“免费医疗”。这种思路不符合国际通行的做法，也脱离我国的基本国情。另一种是认为政府不应当承担医疗服务的责任，财政“只能补需方（医保），不能补供方（医院）”。这种思路实际上是对公立医院既不增加投入、又不加强监督管理，政府的责任远远没有落实。从当前情况看，后一种倾向更值得警惕。那么，在公立医院改革中，政府的责任究竟是什么？如何落实政府责任？

落实政府的管理责任。一是负责制定公立医院改革规划，明确公立医院的基本职责和改革的政策、措施、步骤、方法，并积极加以推进；二是负责完善公立医院的各项管理制度，包括预算管理制度、绩效考核评价制度、医疗服务收费管理制度、医疗质量安全制度、医务人员薪酬分配制度等，并督促落实；三是负责制定城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的管理体制改革方案，并组织实施。

落实政府的保障责任。政府的保障责任主要集中在建立公立医院的经费保障机制，但是这个机制并不是将公立医院的所需经费全部由国家财政包下来，而是将公立医院的一切收入和支出全部纳入预算管理，建立以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，并规范工资标准。具体的保障方式，一是按照政府规定标准发放的医务人员岗位工资，应当由政府财政予以保障；二是医务人员的绩效工资和医院的运行经费，应当通过医疗服务，在医疗保险机制支付的报销费用中解决；三是医院的基础设施建设和设备购置经费，由政府核定拨付；四是医院来自患者自费的医药收入，不能再由医院自收自支，应由政府统筹用于对医院的经费保障或奖励。

落实政府的监督责任。一是建立医疗服务投诉制度，由政府主管部门及时处理；二是加强对医院执业行为的日常监督，保证其依法、合规、安全、有效；三是加强对公立医院收费和支出的监管，纠正并查处损害群众利益的行为；四是加强对药品质量和生产、流通秩序的监管，严格药品生产准入标准，减少药品流通环节，规范药品定价机制，改进药品招标采购办法，严厉打击药品购销中的商业贿赂行为。

落实政府的引导责任。加强医务人员的思想道德教育，大力倡导爱国、敬业、诚信、友善，表彰和奖励忠诚为人民健康服务的优秀典型，纠正和查处损害人民利益的不良行为，树立医务人员白衣战士的正面形象。

（作者：高强，中国卫生经济学会会长、原卫生部部长）